Rocha, H.H.A.G, Leite, E.T. :Tratamento da Crise Blástica da Leucemia Mieloide Cronica- experiência de 22 anos no Instituto Estadual de Hematologia- Rio de Janeiro, novembro de 1982.

Resumo: Os autores apresentam a experiência de 22 anos de tratamento da Crise Blástica da LMC no IEHE. Após o diagnóstico de LMC em 212 pacientes matriculados durante este tempo, 74 (60%) desenvolveram Crise Blástica em 36+- 30 meses. A sobrevida média dos pacientes tratados com 11 esquemas quimioterápicos diferentes foi de 4 +- 5 meses (sobrevida semelhante à descrita na literatura). Não houve diferença estatìsticamente significativa entre a sobrevida após o uso dos diferentes esquemas.

Os autores enfatizam a importância da classificação citológica da crise blástica, devido ao melhor prognóstico do tipo llinfoblástico e concluem que até a presente data não existe tratamento quimioterápico satrisfatório para o tratamento da crise blástica da LMC.

Abstracts

The authors present the 22 years experience in the treatment of blastic crisis of Chronic Granulocytic Leukemia (CGL) of the IEHE. After the diagnosis of the CGL in 212 patientes admited during this period of time, 74(60%) developed Blastic Crisis after 36+- 30 months. The mean life period of theses patients treated with 11 different chemotherapics regimens was 4+- 5 months ( the same mean life described in literature). There were no significant statistic difference between the mean life, after the use of the differents chemoterapics regimens.

The authors call atention for the importance of the cytologic classification of the blastic crisis, because of better prognosis of the lymphoblastic type, and conclude that up to now there is no satisfactory chemotherapic regimen for the blastic crisis treatment.

Rocha, H.H.A.G.: Leucemia Linfoide Crônica: Tratamento e sobrevida- Rev. IEHE, 5(½): 5-9,1988

Cento e vinte e nove (129) pacientes matriculados no IEHASC durante o período de 1959 a 1985, com o diagnóstico de leucemia linfoide crônica, foram estudados retrospectivamente. Todos foram estadiados clìnicamente, de acordo com o critério de Rai.

A diferença entre a nossa casuística e de Rai consiste em termos um maior número de pacientes diagnosticados em estadios mais avançados da doença.

Apesar desse fato, a sobrevivência global não difere significativamente em relação aquela encontrada por Rai ou por outros pesquisadores.

Na nossa opinião, o diagnóstico em estadios mais avançados da doença não modifica o valor do prognóstico da classificação de Rai.

INTRODUÇÃO

Credita- se a Velpeau, em 1827, a primeira descrição, na literatura médica, de um caso de leucemia. Tratava- se de um florista, de 63 anos, que adoeceu em 1825, com febre, astenia, protusão abominal e sintomas causados por litíase renal. Êle faleceu logo após a admissão hospitalar; à necropsia foi encontrada volumosa hepato- esplenomegalia e o sangue, à microscopia era espesso, parecendo em consistência e cor a levedo de cerveja. Barth(1), em 1839, no estudo necroscópico de um de seus pacientes verificou, ao microscópio, que mais da metade dos glóbullos sanguíneos consistia de “glóbulos mucosos”indistingíveis dos encontrados nas secreções purulentas.

O termo leucemia foi adotado pela primeira vez em 1847 por Virchow (7), e Turk (6), em 1903, reuniu as leucemias linfóides agudas e crônicas. Dameshek (3) descreveu a leucemia linfoide crônica (LLC) como uma doença cumulativa de linfócitos maduros imunològicamente incompetentes.

O diagnóstico da LLC é realizado na presença de linfocitose absoluta e persistente no sangue periférico. Geralmente há mais de 15 000 células/mm3. A medula apresenta- se hipercelular, sendo mais de 40% das células compostas de linfócitos. Os linfócitos, tanto no sangue periférico quanto da medula óssea, são pequenos, do tipo “bem diferenciados”, sendo confundidos, algumas vezes, com os encontrados no L:infoma Não- Hodgkin bem diferenciado leucemizado, da classificação de Lennert (4).

Na LLC, a linfadenomegalia é gradual, assim como a hepatoesplenomegalia, devido à infiltração de linfócitos neoplásicos durante a evolução da doença. A incompetencia imunológica da população celular linfóide, que se expandiu, predispõe os pacientes a infecções e fenômenos autoimunes, como a produção de anticorpos contra hemácias e plaquetas.

Rai (5) em 1975 desenvolveu um sistema de estadiamento da LLC que tem representado um papel importante na avaliação da progressão e prognóstico da doença.

Êste trabalho tem como objetivo estudar os pacientes com LLC, estadiados de acordo com a classificação de Rai, matriculados no Instituto Estadual de Hematologia Arthur de Siqueira Cavalcanti (IEHASC) entre 1959 e 1985.

PACIENTES E MÉTODOS:

Os prontuários de 129 pacientes com diagnóstico de LLC foram estudados. O critério para inclusão no trabalho foi o citomorfológico, universalmente aceito para a doença. Os pacientes foram estadiados de acordo com a classificação de Rai (tabela 1).

TABELA 1

Estadiamento Clínico da LLC ao tempo do Diagnóstico ( RAI)

Estadio Definição

0 linfocitose absoluta > 15 mil/mm3 no sangue periférico; linfocitose de MO>40%

I linfocitose e adenomegalias

II linfocitose e esplenomegalia, hepatomegalia ou ambas.

III linfocitose e anemia; Hb menor que 11g/dl ou V.G. menor que 33%. Pode não

haver adeno, hepato ou esplenomegalia.

IV linfocitose e trombocitopenia (plaquetas < 100 000/mm3).

As curvas de sobrevivência foram obtidas através do método de Kaplan Mayer.

RESULTADOS:

Dos pacientes estudados, 103 eram brancos, 17 pardos e 9 pretos. 69 pertenciam ao sexo masculino e 60 ao feminino (1,15:1). A média de idade ao tempo do diagnóstico foi de 62 anos.

Dos 129 casos, 58 (44%) abandonaram o tratamento por diversas razões e foram considerados perdidos no acompanhamento.

Durante a evolução dos 71 casos restantes, 9 desenvolveram outro tipo de cancer: 3 de pele, 1 LLA, 1 gástrico, 1 pulmonar, 1 de reto, 1 de endométrio e 1 de meninge. Quatro (4) desenvolveram anemia hemolítica autoimune e dois (2) tiveram diagnóstico de leucemia pro- linfocítica.

A sobrevivência global, independentemente do estadiamento ao final de 17 anos de acompanhamento foi de 35%. Cerca de 50% dos óbitos ocorreram nos primeiros 3 anos de evolução da doença.

Quando se analisa a curva de sobrevivência de acôrdo com o estadiamento, observa-se que 88% dos casos no estadio 0 estavam vivos ao final de 11 anos de acompanhamento. Dos casos no estadio I, 50% estavam vivos ao final de 17 anos de acompanhamento. A média de sobrevivência neste estadio foi de 113 meses. No estadio II a média de sobrevivência foi de 39 meses, estando 44% vivos ao final de 11 anos de acompanhamento. A média de sobrevivência no estadio III foi de 24 meses e no estadio IV de 20 meses. Ao final de 8 anos de acompanhamento, 39% dos casos do estadio III continuavam vivos, enquanto no estadio IV todos estavam mortos.

DISCUSSÃO E CONCLUSÕES

A Leucemia Linfoide Crônica (LLC) é uma doença compatível, em grande número de casos, com longa sobrevivência. A análise da nossa casuística corrobora esta afirmação, pois ao final de 17 anos de acompanhamento cerca de 35% dos pacientes continuavam vivos. Essa taxa de sobrevivência não difere da encontrada em outros centros (2,5).

Apesar da boa evolução da doença em número razoável de casos, sabe- se que em alguns pacientes ela evolui de forma malligna. Para definir os grupos de risco, Rai (5) estabeleceu um estadiamento que parece definir adequadamente o prognóstico da doença. Por este motivo, separamos a nossa população de pacientes de acordo com esta classificação (tabela 1).

Quando cotejamos nossos dados com os do próprio Rai (5) e Binet (2), verificamos que 78,9% dos nossos casos encontravam- se no estádio II, III ou IV, contra 59,2% de Rai e 45,7% de Binet (tabela 2). Quando comparamos os estadios III e IV verificamos que 40% da nossa população encontrava-se nesse estadio contra 28% de Rai e 17,7% de Binet. Muitos são os fatores envolvidos na maior incidência da doença mais avançada em nossa população. Provavelmente a massificação do atendimento médico, a formação deficiente de médicos em nosso meio, em relação aos problemas hematológicos, aliados à pouca educação da população e à insensibilidade do governo com relação aos problemas ligados à saúde, sejam os fatores mais importantes para explicar a diferença observada.

TABELA 2

Distribuição dos Pacientes de Acordo com a Classificação de Rai

Estadio Rai%(7) Binet % (8) IEHASC %

(N= 125) (N= 196) (N= 129)

0 17,6 25,0 13,2

I 23,2 29,6 8,5

II 31,2 28,0 38,5

III 16,8 8,1 20,9

IV 11,2 9,6 19,4

A análise da sobrevivência por estadios mostrou que a nossa população não diferiu da observada por Rai e Binet, exceto no estadio II, onde na nossa casuística, foi menor. A explicação para a diferença reside no fato de ser este o grupo de pacientes onde estavam concentrados todos os que desenvolveram outras neoplasias malignas, exceto um.

Com base em nossos resultados e comparando- os com os de outros centros, concluímos que:

1) a população de pacientes com LLC do IEHASC apresenta, ao tempo do diagnóstico, doença em fases mais avançadas do que em outros centros.

2) a sobrevivência global é semelhante a de outros centros (35% em 17 anos de acompanhamento).

3) os estadios 0 a II representam as fases iniciais da doença e os estadios II e IV, fases terminais.

4) o estadiamento proposto por Rai é de grande valor prognóstico na LLC.

SUMMARY

One hundred and twenty nine patients with the diagnosis of chronic lymphocytic leukemia were studied in the IEHASC between 1959 and 1985. All patientes were classified according Rai staging criteria.

The difference between our and Rai’s cases was the fact that the diagnosis were made in advanced stages. The author discuss the fact that here in Brazil the patients come to be treated when their diseases are in advanced stages mainly because of the people and the clinicians’ ignorance in refering the cases sooner to the hematologists care. Despite thie, our media survival time was not different.

On the author’s oppinion, the diagnosis of the CLL in advanced stages does not change the merit of the Rai’s classification.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1 BARTH, I. Altération du sang remarquable par la prédominance des globules blancs muqueux;hypertrophie considerable de la rate. Bull. Soc. Mé. Hôp. (Paris), 3: 39,1956.

2 BINETH, J. L. et al. A new prognostic classification of chronic lymphocytic leukemia derived from a multivariate survival analysis. Cancer, 48: 198, 1981.

3 DAMESHEK, W. Chronic lymphocytic leukemia- an accumulative disease of immunologically incopetent lymphocytes. Blood, 29: 566, 1967.

4 LENNERT,K. Malignant lymphomas other than Hodgkin’s disease. Berlin, Springer- Verlag, 1978.

5 Rai, K.R. et al. Clinical staging of chronic lymphocytic leukemia.Blood, 46: 219, 1975.

6 TURK, W. Ein System der lymphomatosen. Wien Klen Wochen schr, 16: 1073, 1903. Apud: GUNZ, F. & HENDERSON, E. Leukemia. New York, Grune & Stratton, 1983.

7 VIRCHOW, R. Weisses blut und milztomuren II med. ZIG, 9: 15, 1847. Apud: GUNZ, F. & HENDERSON, E. Leukemia. New York, Grune & Stratton, 1983.

ROCHA, HHAG, FRANCO, LGPF & Santos ICB.: Aspectos Clínicos da S-b Talassemia em pacientes do Instituto Estadual de Hermatologia Ärthur de Siqueira Cavalcanti”. Rev. Inst. Hem. Ärthur de Siqueira Cavalcanti”, 6 (½): 9-13, 1989.

Foram estudados 29 pacientes no período entre 1969 e 1985 que tiveram o diagnóstico de S- talassemiab, no Instituto Estadual de Hematologia “Arthur de Siqueira Cavalcanti” (IEHASC) e que foram comparados à casuiística de G. Serjeant da Jamaica (10).

As principais diferenças encontradas entre as duas casuísticas em questão foram: o predomínio de S Talassemia b0, a não existência de diferença significativa nos níveis de hematócrito (VG) e na sintomatologia à apresentação, nos casos de S talassemia b0 e S talassemia b+. Ainda , nos pacientes do Instituto a hepatomegalia foi mais frequente em indivíduos com mais de 10 anos de idade e a esplenomegalia teve maior frequencia do que nos casos estudados por Serjeant.

Dos sete pacientes submetidos à esplenectomia, conco obtiveram melhora nos níveis do hematócrito. Um paciente faleceu com septicemia.

INTRODUÇÃO

Indivíduos S talassemicos b possuem uma dupla alteração genética, ou seja, heterozigotia dupla. Um gem para hemoglobina S é herdadode um genitor e do outro, um para talassemia b.

A primeira descrição de S talassemia b foi feita por Silvestroni e Bianco, em 1944 (12), na Itália. Em outros locais como a Grécia, Turquia, Índia, Norte e Sul da África e Jamaica também foram encontrados pacientes com estas alterações nas cadeias hemoglobínicas (1,2,5,8,11,13). A S talassemiab ocorre mais frequentemente na Grécia e sudoeste da Itália.

Existem dois tipos de cadeia b que dependem do grau de diminuição da síntese das cadeias b: o tipo b+, em que há uma supressão parcial, e o tipo b0, em que a supressão da síntese de cadeias b é total. A talassemia b0 é mais comum em certos grupamentos, como o italiano do norte, descrita em detalhes por Gandini, em 1969(4), em indivíduos nascidos às margens do rio Ferrara.

Pode- se suspeitar de sua existência em um doente com história clínica de anemia hemolítica, geralmente da raça negra, com esplenomegalia. O estudo semiótico do sangue periférico mostrará a presença de raras hemácias hipocrômicas e frequentes hemacias em alvo. O estudo eletroforético de hemoglobina mostrará a existência de hemoglobina S, associada ou não à presença de hemoglobina A. Quando a hemoglobina A está presente o paciente é classificado como S talassemia b+, caso contrário, como S talassemia b0. A hemoglobinopatia S homozigótica ( anemia de células falciformes) tem sua maior concentração na Africa equatorial, onde sua incidência chega a tingir mais de 40%(10).

Durante o período da escravatura, a migração de pessoas da Angola, Congo e sul da África, levou o gem da hemoglobina S para o Caribe, América do Sul e do Norte. Isto fem com que se encontre hoje em dia, um teste de afoiçamento positivo, em populações desecendentes de negros dessas localidades, variando de 4,3% a 14%(10).

A S talassemia é menos frequente e ocorre na proporção de 1: 800 habitantes em Gana (0,125%) e 1: 5000 (0,002%) das populações negras da América do Norte e do Sul da Índia (10).

Nesse trabalho deseja- se analisar, retrospectivamente, a população de S talassemicosb, assim classificados pela Seção de Biologia Molecular do Instituto Estadual de Hematologia Arthur de Siqueira Cavalcanti (IEHASC), sob a chefia do Dr. José Moreira Pereira. Serão estudados os pacientes matricu;lados entre 1961 e 1985 e comparar os dados obtidos com a casuística do Dr G. Serjeant da Jamaica.

PACIENTES E MÉTODOS

Estudamos 29 prontuários de pacientes matriculados entre 1961 e 1985 no IEHASC. Neste estudo consideramos para estudo o grupo sanguíneo, idade à época do diagnóstico, sinais e sintomas relatados no início da investigação, presença ou ausência de visceromegalias e a média dos hematócritos durante as consultas subsequentes antes e após a esplenectomia,quando esta ocorreu. As determinações das hemoglobinas S, A , A2 e Fetal, todas feitas no Laboratório de Biologia Molecular foram anotadas, assim como as alterações esqueléticas, número de óbitos e causa mortis descritas.

Foram considerados S talassemicos b0, aqueles pacientes, classificados pelo Dr José Moreira Pereira, no Laboratório, que apresentavam maior quantidade de hemoglobina S do que A na corrida eletroforética, quando a dosagem de A2 do propósito ou de um de seus genitores e/ou descendentes estava elevada.

Aplicamos o teste ‘t’de Student e o método do ´2 sempre que necessário, e acreditamos como significativos os resultados de “p” iguais ou inferiores a 0,05 e, como não significativos (NS), quando ‘p’foi maior do que 0,05.

RESULTADOS

Em 27 pacientes foram estudados os grupos sanguíneos e verificamos que 14 tinham o grupo sanguíneo 0, 10 A e 3 B. Assim, não houve predomínio do grupo 0 sobre o A nesses pacientes (p>0,05).

Quinze pertenciam ao sexo masculino e 14 ao feminino. Neste grupo 24 foram da raça branca e 5 da raça negra.

As dores ósteo articulares foram o sintoma inicial mais frequente, pois foram referidas em 14 de 26 pacientes questionados, associadas ou não à ictericia e a palidez. A palidez cutâneo mucosa sòmente foi verificada em 3 pacientes, no início do seguimento hospitalar, associada ou não à icterícia.

Em 5 casos o início da doença foi notado devido à emissão de urinas escuras e icterícia e em 3 deles foram precedidas por um quadro infeccioso. Quatro outros pacientes foram encaminhados ao hospital, proveniente de outras clínicas devido à esplenomegalia.

A hepatomegalia foi notada em 20 de 28 pacientes, média a 2,1 cm do rebordo costal direito, na linha hemi clavicular. Desses 28, 7 que não apresentaram hepatomegalia estavam com mais de 10 anos de idade à época da admissão hospitalar.

A idade à época do diagnóstico variou entre 1 e 53 anos - média: 11 anos. Os primeiros sintomas surgiram entre 2 meses de idade e 32 anos.A esplenomegalia pode ser notada em 21 de 28 pacientes, com um tamanho médio, à reborda costal esquerda de 3,3 cm.

A esplenectomia foi realizada em 10 dos 29 pacientes (345) e o estudo dos hematócritos antes e após a cirurgia foi realizado em 7 desses pacientes, podendo ser verificado que em 5 deles ocorreu um aumento médio de 4,25%. Nos outros 2 não houve alteração pós cirúrgica dos níveis dos hematócritos realizados.

O estudo dos diversos tipos de hemoglobinas foram feitos no Laboratório de Biologia Molecular do IEHASC, sob a orientação do Dr J. Moreira Pereira.Com seu consentimento cotejamos os dados transcritos nos prontuários dos pacientes. Constatamos que 20 estavam classificados como S talassemia b 0, 8 como S b+ e um S deta beta talassemia.

Não houve diferença estatisticamente significativa (p=NS) ao estudarmos o hematócrito dos casos de S talassemia b+ (média de 26,05%) e os de S talassemia b0 (média de 26,73%).

A hemoglobina fetal, dosada sòmente em uma ocasião( por época do diagnóstico) variou entre 1,5% a 24,2% (média 9,8%, desvio padrão de 5,9%), para um valor considerado normal de 1%.

Ocorreu sòmente um óbito devido à quadro infeccioso septicêmico.

DISCUSSÃO E CONCLUSÕES

No IEHASC existem até o momento deste trabalho, 939 pacientes matriculados devido à hemoglobinopatia SS, 58 devido à hemoglobinopatia SC, 32 devido à S talassemiab e 5 à SD. Considerando- se as hemoglobinopatias em que está presente a hemoglobina S, as S talassemias b representam 3% da casuística do IEHASC e podem, portanto, ser consideradas raras no Estado do Rio de Janeiro.

Para Serjeant (10), seria mais comum encontrar- se a S talassemia b+, porém no grupo de pacientes por nós revisados, verificamos que a classificação pelo Laboratório de S talassemias b0 foi maior. Interrogamos se este fato se devesse por uma maior migração para a nossa região de grupo de talassemicos b0, provenientes do norte da Itália.

Duas outras contradições verificamos entre os nossos casos os daquele autor (10): 1- inexistência de diferenças significativas dos níveis do hematócrito e 2- nas manifestações iniciais da doença, quando comparamos os pacientes classificados como S b0 e S b+.

A esplenomegalia comumente evidenciada (72,6%) presta- se ao diagnóstico diferencial com a anemia falciforme ( hemoglobinopatia SS), já que em nossos casos esta última costuma desenvolver auto esplenectomia por volta dos dez anos de idade. Serjeant (10) encontrou esplenomegalia em 52% dos seus pacientes.

A hepatomegalia esteve presente em 68% dos casos estudados, índice semelhante ao de Serjeant (63%) .

As alterações esqueléticas evidenciada nos 29 pacientes foram as habitualmente descritas nas síndromes drepanocíticas, entretanto, a necrose asséptica da cabeça do femur que ocorreu sòmente nos indivíduos com S talassemia b0, apresentou- se em 16% dos nossos pacientes , em contraste com os 21% de Serjeant, sem diferença com relação aos pacientes S b+ e S b0.

No nosso estudo houve predomínio da raça branca, se bem que a miscigenação é tão grande que não se pode concluir sòmente por determinação da cor se o paciente pertence sòmente à raça branca.

Dois de nossos pacientes só foram diagnosticados com idade superior a 50 anos, o que pode ocorrer(6,7 e 10) nos casos de S b + em que a percentagem de hemoglobina A for maior que 18%(10).

SUMMARY

Twenty nine patients with S b thalassemias were admitted between 1961 and 1965 in Instituto Estadual de Hematologia Arthur de Siqueira Cavalcanti, (IEHASC) in Rio de Janeiro.

We studied retrospectively the datas described in their files and classified S b+ or S b0 thalassemias according to the Laboratory under the supervision of J. Moreira Pereira MD.

The datas were compared with those from Serjeant (10) and we found some differences : 1) a grest number of S thalassemia b0 patients; 2) no difference on the levels of hematocrit between the patients S b0 and S b+.

Those are preliminary studies and we know that subsequent studies must be done in order to explain the meaning of those discrepancies.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS